Unfallformular - Tim Dammenhayn

Unfalltag *

Bitte Datum angeben.

Uhrzeit * ca.

Bitte eine (ungefähre) Uhrzeit angeben.

Unfallort *

Bitte den Ort des Unfalls angeben.

Unfallschilderung *

Eine kurze Schilderung hilft uns bei der Einschätzung.

Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen? falls die Polizei vor Ort war

Vorgangs-Nr. / Aktenzeichen falls bekannt

Ihr Kennzeichen *

Bitte Ihr Kennzeichen angeben.

Fabrikat / Typ / Modell *

Bitte Fabrikat / Typ angeben.

Wer ist Eigentümer des beschädigten Fahrzeugs?

Name und Anschrift des Eigentümers *

Bitte Name und Anschrift des Eigentümers angeben.

Finanzierende Bank *

Bitte die Bank angeben.

Finanzierungsnummer *

Bitte die Finanzierungsnummer angeben.

Leasinggeber *

Bitte den Leasinggeber angeben.

Leasingvertrag-Nr. *

Bitte die Leasingvertrag-Nr. angeben.

Vollkaskoversicherung?

Ja Nein

Scheckheftgepflegt?

Ja Nein

Liegen Ihnen dazu Belege vor? Serviceheft, Rechnungen

Ja Nein

Tragen Sie hier ein, was Sie über den Unfallgegner wissen – fehlende Angaben können wir später ermitteln.

Amtliches Kennzeichen des Gegners

Name des Unfallgegners

Haftpflichtversicherung des Gegners

Versicherungs- oder Schadennummer falls bekannt

Sachschaden

Liegt Ihnen bereits ein Schadensnachweis vor? Mehrfachauswahl

Schadensgutachten Kostenvoranschlag Keines – bitte Sachverständigen empfehlen

Soll Ihr Pkw repariert werden?

Ja, reparieren Auszahlung

Wunsch-Werkstatt optional

Personenschaden

Wurden Sie bei dem Unfall verletzt?

Ja Nein

Art der Verletzungen *

Bitte beschreiben Sie kurz Ihre Verletzungen.

Wurde eine andere Person verletzt? z. B. Beifahrer

Ja Nein

Zeugen

Gibt es Zeugen?

Ja Nein

Name des Zeugen *

Bitte den Namen des Zeugen angeben.

Anschrift des Zeugen optional

Telefon des Zeugen optional

Fotos & Belege

Fotos aufnehmen oder auswählen Schadensbild, Unfallstelle, Polizeibericht, Gutachten – JPG/PNG/PDF

Unfall-Skizze mit dem Finger zeichnen

Anspruchsteller

Vorname *

Pflichtfeld.

Nachname *

Pflichtfeld.

Straße, Hausnummer *

Bitte Straße und Hausnummer angeben.

PLZ, Ort *

Bitte PLZ und Ort angeben.

Telefon *

Bitte angeben.

E-Mail *

Gültige E-Mail angeben.

Waren Sie selbst gefahren?

Ja, ich selbst Nein, jemand anderes

Name des Fahrers zum Unfallzeitpunkt *

Bitte den Namen des Fahrers angeben.

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? meist Unternehmer

Ja Nein

Rechtsschutzversicherung

Sind Sie rechtsschutzversichert?

Ja Nein

Versicherungsgesellschaft *

Bitte die Versicherungsgesellschaft angeben.

Versicherungsschein-Nr. *

Bitte die Versicherungsschein-Nr. angeben.

Bankverbindung für die Auszahlung Ihres Schadens

Damit die Versicherung bzw. der Unfallgegner den Schaden direkt an Sie auszahlen kann. Bitte tragen Sie Ihre Bankverbindung vollständig ein.

Kreditinstitut *

Bitte das Kreditinstitut angeben.

IBAN *

Bitte eine gültige IBAN angeben.

BIC optional

Ihre Unterschrift für die Vollmacht

Ich beauftrage die Kanzlei Dammenhayn mit der Prüfung meiner Ansprüche und willige in die Verarbeitung meiner Daten ein. Datenschutz. *

Ohne Einwilligung können wir Ihre Anfrage leider nicht bearbeiten.

Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen und unterliegen der anwaltlichen Schweigepflicht. Durch die Übermittlung entstehen Ihnen keine Kosten.

Was ist passiert?

Vielen Dank – wir kümmern uns.